Skip to content
Baru :
Surat Permohonan;
Nomor Induk Berusaha (NIB);
Fotocopy ijazah terakhir penanggung jawab apotek legalisir;
Fotocopy Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Fotocopy Surat Izin Praktik Apoteker;
Surat Persetujuan dari atasan (bagi pemohon pegawai negeri);
Fotocopy IMB/PBG & melampirkan surat perjanjian sewa/kontrak atau surat kuasa jika bukan pemilik bangunan;
Melampirkan bukti lunas PBB tahun berjalan;
Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik apotek dan penanggung jawab apotek;
Pas foto pemilik apotek berwarna 4×6 sebanyak 2 lembar;
Denah bangunan Apotek;
Daftar asisten apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus);
Daftar perincian alat perlengkapan Apotek;
Surat pernyataan dari Apoteker penanggung jawab Apotek bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi apoteker penanggung jawab apotek di apotek lain;
Akte perjanjian kerjasama apoteker penanggung jawab apotik dengan pemilik sarana apotek;
Surat pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat.
Perpanjangan :
Surat permohonan;
Melampirkan izin yang lama (asli);
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik dan penanggung jawab Apotek;
Pas foto pemilik Apotek berwarna 4×6 sebanyak 2 lembar;
Melampirkan bukti lunas PBB tahun berjalan;
Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus dan nomor surat izin kerja;
Daftar perincian alat perlengkapan Apotek;
Akte perjanjian kerjasama Apoteker penanggung jawab Apotek dengan pemilik sarana Apotek;
Surat pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan dibidang obat.
Baru
Surat permohonan;
Nomor Induk Berusaha (NIB);
Fotocopy Ijazah yang dilegalisir selaku penanggung jawab toko obat;
Fotocopy surat izn tenaga teknik kefarmasian;
Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);
Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik toko obat dan Tenaga Teknik Kefarmasian;
Fotocopy bukti lunas PBB-P2 tahun berjalan;
Pas foto pemilik warna 4 x 6 sebanyak 2 lembar;
Surat pernyataan dari Tenaga Teknik Kefarmasian sebagai penanggung jawab teknis toko obat;
Denah bangunan toko obat;
Foto copy Izin Mendirikan Bangunan & melampirkan surat perjanjian sewa/kontrak atau surat kuasa jika bukan pemilik bangunan.
Perpanjangan
Surat permohonan;
Melampirkan izin yang asli;
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik toko obat dan Tenaga Teknik Kefarmasian;
Fotocopy bukti lunas PBB-P2 tahun berjalan;
Pas foto warna 4×6 sebanyak 2 lembar;
Surat pernyataan dari tenaga teknis kefarmasian sebagai penanggung jawab teknis toko obat.
Baru :
Surat permohonan;
Nomor Induk Berusaha (NIB);
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
Fotocopy akte pendirian;
Profil klinik;
Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);
Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) & melampirkan surat perjanjian sewa/kontrak atau surat kuasa jika bukan pemilik bangunan;
Dokumen Lingkungan;
Foto copy Surat Tanda Registrasi Dokter penanggung jawab dan tenaga kesehatan;
Foto copy Surat Izin Praktek Dokter penanggung jawab dan tenaga Kesehatan;
Surat keterangan dari puskesmas setempat;
Fotocopy bukti lunas PBB – P2 tahun berjalan;
Surat pernyataan sanggup tunduk pada peraturan yang berlaku dari dokter penanggung jawab;
Pas foto dokter penanggung jawab berwarna 4×6 sebanyak 2 lembar.
Perpanjangan :
Surat permohonan;
Melampirkan izin yang lama (asli);
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
Fotocopy bukti lunas PBB – P2 tahun berjalan;
Pas foto dokter penanggung jawab berwarna 4×6 sebanyak 2 lembar
Baru :
Surat permohonan;
Nomor Induk Berusaha (NIB);
Fotocopy Sertifikat/Ijazah Pendidikan Tradisional yang dilegalisir;
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
Surat Rekomendasi dari asosiasi/oganisasi profesi dibidang pengobatan tradisional yang bersangkutan;
Surat keterangan dari Puskesmas setempat;
Daftar karyawan (melampirkan KIR Kesehatan);
Daftar peralatan sarana dan prasarana yang digunakan;
Foto copy bukti lunas PBB tahun berjalan;
Denah ruangan;
Pas foto warna 4×6 sebanyak 2 lembar.
Perpanjangan :
Surat permohonan;
Melampirkan izin yang lama (asli);
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
Surat keterangan dari Puskesmas setempat;
Daftar peralatan sarana dan prasarana yang digunakan;
Foto copy bukti lunas PBB tahun berjalan;
Pas foto warna 4×6 sebanyak 2 lembar.
Baru
Surat permohonan;
Nomor Induk Berusaha (NIB);
Fotocopy Ijazah Pendidikan Perawat Gigi;
Fotocopy Surat Izin Praktek Gigi (SIPG);
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
Denah ruangan;
Surat keterangan dari puskesmas;
Surat Rekomendasi dari organisasi profesi;
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari RSUD/PKM;
Pas foto warna 4×6 cm sebanyak 2 lembar.
Perpanjangan
Surat permohonan;
Melampirkan izin yang lama (asli);
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari RSUD/PKM;
Pas foto warna 4×6 sebanyak 2 lembar.
Baru
Surat permohonan;
Nomor Induk Berusaha (NIB);
Fotocopy ijazah/sertifikat tenaga ahli refraksionis;
Denah ruangan (ruang kerja optikal sendiri dan ruang pemeriksaan);
Fotocopy akte pendirian;
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
Fotocopy IMB/PBG;
Fotocopy bukti lunas PBB-P2 tahun berjalan;
Surat Keterangan dari puskesmas setempat;
Daftar sarana dan prasarana yang digunakan;
Daftar pegawai sesuai dengan tugas dan fungsinya;
Pas foto warna 4×6 sebanyak 2 lembar.
Perpanjangan
Surat permohonan;
Melampirkan izin yang lama (asli);
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
Fotocopy bukti lunas PBB-P2 tahun berjalan;
Pas foto warna 4×6 sebanyak 2 lembar.
Baru :
Surat permohonan;
Nomor Induk Berusaha (NIB);
Fotocopy sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan tanah yang sah;
Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
Dokumen lingkungan;
Surat Keputusan dari Bupati terkait kategori Puskesmas;
Study kelayakan untuk puskesmas yang baru akan didirikan atau akan dikembangkan;
Profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi;
bangunan, prasarana, peralatan kesehatan, ketenagaan dan pengorganisasian;
Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung jawab Puskesmas;
Surat keputusan (SK) penunjukan penanggungjawab puskesmas;
Pas foto warna 3×4 sebanyar 2 lembar.
Perpanjangan :
Surat permohonan;
Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung jawab Puskesmas;
Surat keputusan (SK) penunjukan penanggung jawab Puskesmas;
Melampirkan izin yang lama (asli);
Pas foto warna 3×4 sebanyak 2 lembar.
Baru
Surat permohonan;
Nomor Induk Berusaha (NIB);
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
Fotocopy IMB/PBG;
Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);
Fotocopy Sertifikat Penyuluhan (jika ada);
Surat Keterangan Laik Sehat;
Daftar karyawan dan ijazah keahlian;
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari RSUD/PKM (pemilik dan karyawan);
Surat Pernyataan penanggung jawab catering;
Pas foto warna 3×4 sebanyak 2 lembar.
Perpanjangan
Surat permohonan;
Melampirkan izin yang lama (asli);
Foto copy Kartu Tanda Pemduduk (KTP);
Daftar karyawan dan ijazah keahlian (jika ada);
Pas foto warna 3×4 sebanyak 2 lembar
Baru
Surat permohonan;
Nomor Induk Berusaha (NIB);
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
Foto copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);
Daftar pegawai;
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari RSUD/PKM (pemilik dan karyawan);
Surat Keterangan Laik Sehat;
Pas foto warna 4×6 sebanyak 2 lembar.
Perpanjangan
Surat permohonan;
Melampirkan izin yang lama (asli);
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari RSUD/PKM (pemilik dan karyawan);
Pas foto warna 4×6 sebanyak 2 lembar
Persyaratan :
Surat permohonan;
Nomor Induk Berusaha (NIB);
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
Fotocopy IMB/PBG;
Daftar pegawai instruktur;
Daftar peralatan sarana dan prasarana yang digunakan;
Fotocopy bukti lunas PBB-P2 tahun berjalan;
Pas foto warna 3×4 sebanyak 2 lembar;
Melampirkan Izin yang lama (asli) jika perpanjangan.
Baru
Surat permohonan;
Nomor Induk Berusaha (NIB);
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
Fotocopy IMB/PBG;
Foto copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);
Daftar Karyawan (melampirkan KIR Kesehatan & foto copy Ijazah keahlian);
Daftar alat/bahan kosmetik;
Fotocopy bukti lunas PBB-2 tahun berjalan;
Pas foto warna 3×4 sebanyak 2 lembar.
Perpanjangan
Surat permohonan;
Melampirkan izin yang lama (asli);
Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
Daftar Karyawan (melampirkan KIR Kesehatan & foto copy Ijazah keahlian);
Daftar alat/bahan kosmetik;
Fotocopy bukti lunas PBB-2 tahun berjalan;
Pas foto warna 3×4 sebanyak 2 lembar.
Baru :
Surat permohonan;
Nomor Induk Berusaha (NIB);
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);
Daftar karyawan;
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari RSUD/PKM (pemilik dan karyawan)
Daftar nama-nama produk yang disalurkan;
Fotocopy bukti lunas PBB-P2 tahun berjalan;
Pas foto warna 3×4 sebanyak 2 lembar.
Perpanjangan
Surat permohonan;
Melampirkan izin yang lama (asli);
Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
Daftar karyawan;
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari RSUD/PKM (pemilik dan karyawan);
Daftar nama-nama produk yang disalurkan;
Fotocopy bukti lunas PBB-P2 tahun berjalan;
Pas foto warna 3×4 sebanyak 2 lembar.
Baru
Surat permohonan;
Nomor Induk Berusaha (NIB);
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
Fotocopy IMB/PBG;
Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);
Hasil Penelitian Air dari BPOM;
Daftar karyawan;
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari RSUD/PKM (pemilik dan karyawan);
Fotocopy bukti lunas PBB-P2 tahun berjalan;
Pas foto warna 3×4 sebanyak 2 lembar.
Perpanjangan
Surat permohonan;
Melampirkan Izin yang lama (asli);
Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
Daftar karyawan;
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari RSUD/PKM (pemilik dan karyawan)
Pas foto warna 3×4 sebanyak 2 lembar.
Persyaratan :
Surat permohonan;
Nomor Induk Berusaha (NIB);
Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
Fotocopy IMB/PBG;
Foto copy NPWP;
Foto copy Akta Pendirian;
Foto copy NIB/SIUP;
Foto copy PBG;
Surat Perjanjian Sewa/kontrak atau Surat Kuasa jika bukan pemilik bangunan;
Foto copy Bukti Lunas PBB-P2 tahun berjalan;
Surat Keterangan dari Puskesmas setempat;
Dokumen Lingkungan;
Surat kuasa dari pemilik Laboratorium Klinik ke Dokter;
Surat Pernyataan dokter penanggung jawab yang menyatakan kesediaan sebagai penanggung jawab dan tidak bekerja sebagai penanggung jawab di Laboratorium Klinik lainnya;
Surat Pernyataan akan tunduk kepada peraturan yang berlaku dibidang kesehatan dan bersedia mengikuti program pemantapan mutu oleh pemilik laboratorium klinik;
Foto copy Sertifikat Pelatihan Teknis dan manajemen laboratorium kesehatan sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan, yang dilaksanakan oleh organisasi profesi patologi klinik dan institusi pendidikan kesehatan dan bekerjasama dengan Kemeterian Kesehatan bagi dokter penanggung jawab;
Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) dokter penanggung jawab, analis dan perawat;
Foto copy Surat Izin Praktek Dokter Penanggung Jawab, Analis dan Perawat;
Izin Atasan (untuk tenaga PNS/PILRI/TNI);
Pas foto dokter penanggung jawab berwarna 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) lembar;
Profil Laboratorium Klinik;
Surat kerjasama (MOU) rujukan dengan Laboratorium yang lebih lengkap.
Persyaratan :
Surat permohonan;;
Nomor Induk Berusaha (NIB);
Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
Fotocopy sertifikat pelatihan/kursus hygiene sanitasi bagi pemilik/penjamah Depo Air Minum Isi Ulang dan Tempat Pengelolaan Makanan;
Surat Keterangan Berbadan Sehat bagi pengelola Depo Air Minum Isi Ulang dan Tempat Pengelolaan Makanan dari Puskesmas setempat;
Pas foto berwarna 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) lembar;
Denah Bangunan tempat produksi.
Persyaratan :
Surat permohonan;;
Nomor Induk Berusaha (NIB);
Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
Foto copy NPWP;
Foto copy sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan (PKP);
Surat Keterangan Berbadan Sehat bagi pengelola Industri Rumah Tangga dari Puskesmas setempat;
Pas foto berwarna 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) lembar;
Denah Bangunan tempat produksi;
Data Produk makanan dan minuman yang diproduksi;
Contoh label yang digunakan pada produk makanan dan minuman yang akan diproduksi;
Jenis kemasan yang akan digunakan pada produk makanan dan minuman.
Surat permohonan;
Nomor Induk Berusaha (NIB);
Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
Pas Photo 4 x 6 sebanyak 2 lembar;
Surat pernyataan tunduk dan patuh pada peraturan yang berlaku;
Notifikasi dari Dinas Kesehatan pengendalian penduduk dan KB Malinau sesuai dengan klasifikasi Rumah Sakit;
Profil Ruma Sakit, meliputi : Visi dan Misi; Lingkup Kegitan; Rencana Strategi; dan Struktur Organisasi;
Isian Instrumen self-assessment (sesuai klasifikasi rumah sakit dan standar rumah sakit), meliputi : – Pelayanan; – Sumber Daya Manusia; Peralatan; Bangunandan Prasarana; Administrasi Manajemen;
Surat Keterangan atau sertifikat izin kelayakan atau pemanfaatan dan alibrasi alat kesehatan;
Sertifikat akreditasi (khusus untuk perpanjangan izin Operasional Rumah Sakit);
Surat persetujuan izin operasional Rumah Sakit oleh Dinas Kesehatan;
Pengendalian Penduduk dan KB Kabupaten Malinau.
