Sektor Kesehatan, Obat, & Makanan

Baru :

• Surat Permohonan;
• Nomor Induk Berusaha (NIB);
• Fotocopy ijazah terakhir penanggung jawab apotek legalisir;
• Fotocopy Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
• Fotocopy Surat Izin Praktik Apoteker;
• Surat Persetujuan dari atasan (bagi pemohon pegawai negeri);
• Fotocopy IMB/PBG & melampirkan surat perjanjian sewa/kontrak atau surat kuasa jika bukan pemilik bangunan;
• Melampirkan bukti lunas PBB tahun berjalan;
• Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
• Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik apotek dan penanggung jawab apotek;
• Pas foto pemilik apotek berwarna 4×6 sebanyak 2 lembar;
• Denah bangunan Apotek;
• Daftar asisten apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus);
• Daftar perincian alat perlengkapan Apotek;
• Surat pernyataan dari Apoteker penanggung jawab Apotek bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan  tidak menjadi apoteker penanggung jawab apotek di apotek lain;
• Akte perjanjian kerjasama apoteker penanggung jawab apotik dengan pemilik sarana apotek;
• Surat pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat.

Perpanjangan :

• Surat permohonan;
• Melampirkan izin yang lama (asli);
• Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik dan penanggung jawab Apotek;
• Pas foto pemilik Apotek berwarna 4×6 sebanyak 2 lembar;
• Melampirkan bukti lunas PBB tahun berjalan;
• Daftar Asisten   Apoteker dengan    mencantumkan nama,   alamat, tanggal lulus dan nomor surat izin kerja;
• Daftar perincian alat perlengkapan Apotek;
• Akte perjanjian kerjasama Apoteker penanggung jawab Apotek dengan pemilik sarana Apotek;
• Surat   pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan dibidang obat.

Baru

• Surat permohonan;
• Nomor Induk Berusaha (NIB);
• Fotocopy Ijazah    yang     dilegalisir     selaku penanggung jawab toko obat;
• Fotocopy surat izn tenaga teknik kefarmasian;
• Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);
• Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
• Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik toko obat dan Tenaga Teknik Kefarmasian;
• Fotocopy bukti lunas PBB-P2 tahun berjalan;
• Pas foto pemilik warna 4 x 6 sebanyak 2 lembar;
• Surat pernyataan dari Tenaga Teknik Kefarmasian sebagai penanggung jawab teknis toko obat;
• Denah bangunan toko obat;
• Foto copy Izin Mendirikan Bangunan & melampirkan surat perjanjian sewa/kontrak atau surat kuasa jika bukan pemilik bangunan.

Perpanjangan

• Surat permohonan;
• Melampirkan izin yang asli;
• Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik toko obat dan Tenaga Teknik Kefarmasian;
• Fotocopy bukti lunas PBB-P2 tahun berjalan;
• Pas foto warna 4×6 sebanyak 2 lembar;
• Surat pernyataan dari tenaga teknis kefarmasian sebagai penanggung jawab teknis toko obat.

Baru :

• Surat permohonan;
• Nomor Induk Berusaha (NIB);
• Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
• Fotocopy akte pendirian;
• Profil klinik;
• Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);
• Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) & melampirkan surat perjanjian sewa/kontrak atau surat kuasa jika bukan pemilik bangunan;
• Dokumen Lingkungan;
• Foto copy Surat Tanda Registrasi Dokter penanggung jawab dan tenaga kesehatan;
• Foto copy Surat Izin Praktek Dokter penanggung jawab dan tenaga Kesehatan;
• Surat keterangan dari puskesmas setempat;
• Fotocopy bukti lunas PBB – P2 tahun berjalan;
• Surat pernyataan sanggup tunduk pada peraturan yang berlaku dari dokter penanggung jawab;
• Pas foto dokter penanggung jawab berwarna 4×6 sebanyak 2 lembar.

Perpanjangan :

• Surat permohonan;
• Melampirkan izin yang lama (asli);
• Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
• Fotocopy bukti lunas PBB – P2 tahun berjalan;
• Pas foto dokter penanggung jawab berwarna 4×6 sebanyak 2 lembar

Baru :

• Surat permohonan;
• Nomor Induk Berusaha (NIB);
• Fotocopy Sertifikat/Ijazah Pendidikan Tradisional yang dilegalisir;
• Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
• Surat Rekomendasi dari asosiasi/oganisasi profesi dibidang pengobatan tradisional yang bersangkutan;
• Surat keterangan dari Puskesmas setempat;
• Daftar karyawan (melampirkan KIR Kesehatan);
• Daftar peralatan sarana dan prasarana yang digunakan;
• Foto copy bukti lunas PBB tahun berjalan;
• Denah ruangan;
• Pas foto warna 4×6 sebanyak 2 lembar.

Perpanjangan :

• Surat permohonan;
• Melampirkan izin yang lama (asli);
• Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
• Surat keterangan dari Puskesmas setempat;
• Daftar peralatan sarana dan prasarana yang digunakan;
• Foto copy bukti lunas PBB tahun berjalan;
• Pas foto warna 4×6 sebanyak 2 lembar.

Baru

• Surat permohonan;
• Nomor Induk Berusaha (NIB);
• Fotocopy Ijazah Pendidikan Perawat Gigi;
• Fotocopy Surat Izin Praktek Gigi (SIPG);
• Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
• Denah ruangan;
• Surat keterangan dari puskesmas;
• Surat Rekomendasi dari organisasi profesi;
• Surat Keterangan Berbadan Sehat dari RSUD/PKM;
• Pas foto warna 4×6 cm sebanyak 2 lembar.

 Perpanjangan

• Surat permohonan;
• Melampirkan izin yang lama (asli);
• Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
• Surat Keterangan Berbadan Sehat dari RSUD/PKM;
• Pas foto warna 4×6 sebanyak 2 lembar.

Baru

• Surat permohonan;
• Nomor Induk Berusaha (NIB);
• Fotocopy ijazah/sertifikat tenaga ahli refraksionis;
• Denah ruangan (ruang kerja optikal sendiri dan ruang pemeriksaan);
• Fotocopy akte pendirian;
• Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
• Fotocopy IMB/PBG;
• Fotocopy bukti lunas PBB-P2 tahun berjalan;
• Surat Keterangan dari puskesmas setempat;
• Daftar sarana dan prasarana yang digunakan;
• Daftar pegawai sesuai dengan tugas dan fungsinya;
• Pas foto warna 4×6 sebanyak 2 lembar.

 Perpanjangan

• Surat permohonan;
• Melampirkan izin yang lama (asli);
• Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
• Fotocopy bukti lunas PBB-P2 tahun berjalan;
• Pas foto warna 4×6 sebanyak 2 lembar.

Baru :

• Surat permohonan;
• Nomor Induk Berusaha (NIB);
• Fotocopy sertifikat   tanah  atau  bukti    lain kepemilikan tanah yang sah;
• Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
• Dokumen lingkungan;
• Surat Keputusan dari Bupati terkait kategori Puskesmas;
• Study kelayakan untuk puskesmas  yang   baru akan didirikan atau akan dikembangkan;
• Profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi;
• bangunan, prasarana, peralatan kesehatan, ketenagaan dan pengorganisasian;
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung jawab Puskesmas;
• Surat keputusan (SK) penunjukan penanggungjawab puskesmas;
• Pas foto warna 3×4 sebanyar 2 lembar.

Perpanjangan :

• Surat permohonan;
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung jawab Puskesmas;
• Surat keputusan (SK) penunjukan penanggung jawab Puskesmas;
• Melampirkan izin yang lama (asli);
• Pas foto warna 3×4 sebanyak 2 lembar.

Baru

• Surat permohonan;
• Nomor Induk Berusaha (NIB);
• Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
• Fotocopy IMB/PBG;
• Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);
• Fotocopy Sertifikat Penyuluhan (jika ada);
• Surat Keterangan Laik Sehat;
• Daftar karyawan dan ijazah keahlian;
• Surat Keterangan  Berbadan Sehat dari RSUD/PKM (pemilik dan karyawan);
• Surat Pernyataan penanggung jawab catering;
• Pas foto warna 3×4 sebanyak 2 lembar.

 Perpanjangan

• Surat permohonan;
• Melampirkan izin yang lama (asli);
• Foto copy Kartu Tanda Pemduduk (KTP);
• Daftar karyawan dan ijazah keahlian (jika ada);
• Pas foto warna 3×4 sebanyak 2 lembar

Baru

• Surat permohonan;
• Nomor Induk Berusaha (NIB);
• Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
• Foto copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);
• Daftar pegawai;
• Surat Keterangan Berbadan Sehat  dari RSUD/PKM (pemilik dan karyawan);
• Surat Keterangan Laik Sehat;
• Pas foto warna 4×6 sebanyak 2 lembar.

 Perpanjangan

• Surat permohonan;
• Melampirkan izin yang lama (asli);
• Surat Keterangan Berbadan Sehat dari RSUD/PKM (pemilik dan karyawan);
• Pas foto warna 4×6 sebanyak 2 lembar

Persyaratan :

• Surat permohonan;
• Nomor Induk Berusaha (NIB);
• Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
• Fotocopy IMB/PBG;
• Daftar pegawai instruktur;
• Daftar peralatan sarana dan prasarana yang digunakan;
• Fotocopy bukti lunas PBB-P2 tahun berjalan;
• Pas foto warna 3×4 sebanyak 2 lembar;
• Melampirkan Izin yang lama (asli) jika perpanjangan.

Baru

• Surat permohonan;
• Nomor Induk Berusaha (NIB);
• Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
• Fotocopy IMB/PBG;
• Foto copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);
• Daftar Karyawan (melampirkan KIR Kesehatan & foto copy Ijazah keahlian);
• Daftar alat/bahan kosmetik;
• Fotocopy bukti lunas PBB-2 tahun berjalan;
• Pas foto warna 3×4 sebanyak 2 lembar.

 Perpanjangan

• Surat permohonan;
• Melampirkan izin yang lama (asli);
• Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
• Daftar Karyawan (melampirkan KIR Kesehatan & foto copy Ijazah keahlian);
• Daftar alat/bahan kosmetik;
• Fotocopy bukti lunas PBB-2 tahun berjalan;
• Pas foto warna 3×4 sebanyak 2 lembar.

Baru :

• Surat permohonan;
• Nomor Induk Berusaha (NIB);
• Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
• Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);
• Daftar karyawan;
• Surat   Keterangan Berbadan Sehat dari RSUD/PKM (pemilik dan karyawan)
• Daftar nama-nama produk yang disalurkan;
• Fotocopy bukti lunas PBB-P2 tahun berjalan;
• Pas foto warna 3×4 sebanyak 2 lembar.

Perpanjangan

• Surat permohonan;
• Melampirkan izin yang lama (asli);
• Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
• Daftar karyawan;
• Surat Keterangan Berbadan Sehat dari RSUD/PKM (pemilik dan karyawan);
• Daftar nama-nama produk yang disalurkan;
• Fotocopy bukti lunas PBB-P2 tahun berjalan;
• Pas foto warna 3×4 sebanyak 2 lembar.

Baru

• Surat permohonan;
• Nomor Induk Berusaha (NIB);
• Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
• Fotocopy IMB/PBG;
• Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);
• Hasil Penelitian Air dari BPOM;
• Daftar karyawan;
• Surat Keterangan      Berbadan   Sehat   dari RSUD/PKM (pemilik dan karyawan);
• Fotocopy bukti lunas PBB-P2 tahun berjalan;
• Pas foto warna 3×4 sebanyak 2 lembar.

Perpanjangan

• Surat permohonan;
• Melampirkan Izin yang lama (asli);
• Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
• Daftar karyawan;
• Surat   Keterangan Berbadan Sehat dari RSUD/PKM (pemilik dan karyawan)
• Pas foto warna 3×4 sebanyak 2 lembar.

Persyaratan :

• Surat permohonan;
• Nomor Induk Berusaha (NIB);
• Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
• Fotocopy IMB/PBG;
• Foto copy NPWP;
• Foto copy Akta Pendirian;
• Foto copy NIB/SIUP;
• Foto copy PBG;
• Surat Perjanjian Sewa/kontrak atau Surat Kuasa jika bukan pemilik bangunan;
• Foto copy Bukti Lunas PBB-P2 tahun berjalan;
• Surat Keterangan dari Puskesmas setempat;
• Dokumen Lingkungan;
• Surat kuasa dari pemilik Laboratorium Klinik ke Dokter;
• Surat Pernyataan dokter penanggung jawab yang menyatakan kesediaan sebagai penanggung jawab dan tidak bekerja sebagai penanggung jawab di Laboratorium Klinik lainnya;
• Surat Pernyataan akan tunduk kepada peraturan yang berlaku dibidang kesehatan dan bersedia mengikuti program pemantapan mutu oleh pemilik laboratorium klinik;
• Foto copy Sertifikat Pelatihan Teknis dan manajemen laboratorium kesehatan sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan, yang dilaksanakan oleh organisasi profesi patologi klinik dan institusi pendidikan kesehatan dan bekerjasama dengan Kemeterian Kesehatan bagi dokter penanggung jawab;
• Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) dokter penanggung jawab, analis dan perawat;
• Foto copy Surat Izin Praktek Dokter Penanggung Jawab, Analis dan Perawat;
• Izin Atasan (untuk tenaga PNS/PILRI/TNI);
• Pas foto dokter penanggung jawab berwarna 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) lembar;
• Profil Laboratorium Klinik;
• Surat kerjasama (MOU) rujukan dengan Laboratorium yang lebih lengkap.

Persyaratan :

• Surat permohonan;;
• Nomor Induk Berusaha (NIB);
• Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
• Fotocopy sertifikat pelatihan/kursus hygiene sanitasi bagi pemilik/penjamah Depo Air Minum Isi Ulang dan Tempat Pengelolaan Makanan;
• Surat Keterangan Berbadan Sehat bagi pengelola Depo Air Minum Isi Ulang dan Tempat Pengelolaan Makanan dari Puskesmas setempat;
• Pas foto berwarna 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) lembar;
• Denah Bangunan tempat produksi.

Persyaratan :

• Surat permohonan;;
• Nomor Induk Berusaha (NIB);
• Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
• Foto copy NPWP;
• Foto copy sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan (PKP);
• Surat Keterangan Berbadan Sehat bagi pengelola Industri Rumah Tangga dari Puskesmas setempat;
• Pas foto berwarna 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) lembar;
• Denah Bangunan tempat produksi;
• Data Produk makanan dan minuman yang diproduksi;
• Contoh label yang digunakan pada produk makanan dan minuman yang akan diproduksi;
• Jenis kemasan yang akan digunakan pada produk makanan dan minuman.

• Surat permohonan;
• Nomor Induk Berusaha (NIB);
• Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
• Pas Photo 4 x 6 sebanyak 2 lembar;
• Surat pernyataan tunduk dan patuh pada peraturan yang berlaku;
• Notifikasi dari Dinas Kesehatan pengendalian penduduk dan KB Malinau sesuai dengan klasifikasi Rumah Sakit;
• Profil Ruma Sakit, meliputi : Visi dan Misi; Lingkup Kegitan; Rencana Strategi; dan Struktur Organisasi;
• Isian Instrumen self-assessment (sesuai klasifikasi rumah sakit dan standar rumah sakit), meliputi : – Pelayanan; – Sumber Daya Manusia; Peralatan; Bangunandan Prasarana; Administrasi Manajemen;
• Surat Keterangan atau sertifikat izin kelayakan atau pemanfaatan dan alibrasi alat kesehatan;
• Sertifikat akreditasi (khusus untuk perpanjangan izin Operasional Rumah Sakit);
• Surat persetujuan izin operasional Rumah Sakit oleh Dinas Kesehatan;
• Pengendalian Penduduk dan KB Kabupaten Malinau.